Пролежни: причины, стадии, методы лечения и профилактика

Причины возникновения пролежней

Почему возникают пролежни? Среди наиболее важных факторов, которые способствуют образованию пролежней, продолжительное непрерывное давление на ткани (само по себе либо в сочетании с силами смещения, трением, влажностью).

Наиболее часто пролежни встречаются у длительно обездвиженных, находящихся в вынужденном положении больных с травматологической, онкологической и неврологической патологией, у пожилых больных с тяжёлыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Язвы, образующиеся в результате пролежней, представляют собой участки некроза (гибели) тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате сдавления мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам, давлением собственного тела, а также в результате трения, повышенной влажности или сочетания указанных факторов.

Значительный вклад в появление пролежней вносят:

• сниженная подвижность (например, из-за длительного постельного режима, повреждения спинного мозга, уменьшения количества спонтанных движений);
• ненадлежащий гигиенический уход;
• неправильная техника переворачивания или перемещения пациента в кровати или на кресле-каталке;
• неправильное положение пациента на кровати;
• состояние после обширных хирургических вмешательств;
• воздействие раздражителей на кожу (например, мочи, кала);
• возраст старше 65 лет;
• мужской пол;
• ухудшение заживления ран (например, в связи с недостаточным питанием; сахарным диабетом; иммобилизацией; нарушением кровоснабжения тканей; венозной недостаточностью; приёмом гормональных или цитостатических препаратов);
• паралич верхних, нижних конечностей;
• кахексия, анемия, обезвоживание, гипотония и некоторые другие факторы.
   

Где могут появляться пролежни

Пролежни могут формироваться на разных участках кожи, их локализация зависит от положения тела больного. Приведём примеры.

• Лёжа на спине: крестец, копчик, пятки, остистые отростки позвонков, локти, лопатки, плечи, затылок

• Лёжа на животе: пальцы ног, колени, половые органы у мужчин, грудь у женщин, плечи, щека, ухо, нос

• Лёжа на боку: лодыжка, медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, рёбра, плечо, ухо

• Сидя: седалищные бугры

Классификация и проявления пролежней

Есть разные классификации пролежней. Согласно одной из них, пролежни делят на 4 стадии. При этом надо помнить, что численное стадирование не всегда подразумевает, что патологический процесс будет развиваться линейно. Это означает, что пролежни не всегда проявляются в виде 1-й стадии и прогрессируют до следующих стадий. Иногда первым проявлением является глубокая некротическая язва 3–4-й стадии. Если пролежень развивается быстро, подкожная ткань может некротизироваться ещё до эрозирования эпидермиса. Таким образом, небольшой пролежень может быть внешним проявлением обширного подкожного некроза и повреждения. Аналогично, стадирование не подразумевает, что заживление происходит от 4-й до 1-й стадии.

Существует несколько классификаций пролежней, однако в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (АHCPR), в которой наиболее отчётливо отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы:

• I степень — эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.
• II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы. Поверхностная язва (эрозия) в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.
• III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
• IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и др.) 

Первая стадия

• Умеренное покраснение участка кожи, при этом после устранения давления на кожу участок покраснения сохраняется более одной минуты. Возможно побледнение кожи. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже.
• Нет нарушения целостности кожного покрова.
• Может быть местное онемение.
• Болей нет или они слабо выражены.
• Зона поражения может быть более тёплой или холодной, более твёрдой или мягкой, более болезненной, чем прилежащие либо расположенные на противоположной стороне области.

Вторая стадия

• Стойкое покраснение кожи.
• Частично или полностью отслаивается эпидермис.
• Образуются волдыри (они могут быть целыми, частично лопнувшими).
• Нередко патологический процесс распространяется на подкожно-жировую клетчатку.
• Может присоединяться раневая инфекция.

Третья стадия

• Обширный некроз кожных покровов (кожа поражается на всю глубину).
• Повреждается подкожно-жировая клетчатка. Зона повреждения распространяется вплоть до подкожной фасции, но не затрагивает её.
• Образуются кратероподобные язвы, не затрагивающие подлежащие мышцы, кости.
• Присутствует раневая инфекция.

Четвертая стадия

• Обширный некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц.
• Патологический процесс затрагивает кости, сухожилия, суставы, иные находящиеся под давлением структуры.
• Может развиваться остеомиелит, абсцесс, флегмона, гнойный тендовагинит, артрит, сепсис. При развитии сепсиса возможен летальный исход.

При оценке глубины пролежня для определения стадии важно учитывать его анатомическое расположение, особенно в случае 3-й стадии. Например, переносица, уши, затылок, лодыжки имеют минимальное количество подкожно-жировой клетчатки, и, как следствие, пролежни в этих местах довольно поверхностны. Тем не менее они классифицируются как 3-я стадия, так как они столь же выражены, как и более глубокие пролежни 3-й стадии в местах, где подкожно-жировой клетчатки сравнительно много (например, в крестцовой области).
 

Диагностика

Поставить диагноз можно уже на этапе осмотра пациента. Чтобы уточнить диагноз, назначить оптимальное лечение, проводят лабораторно-инструментальную диагностику.

Лабораторная диагностика

В числе исследований:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• группа крови и резус-фактор;
• анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С;
• С-реактивный белок;
• микробиологическое исследование отделяемого из раны для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Инструментальная диагностика

Проводят по показаниям. Рентгенография, КТ — при подозрении на осложнение в виде остеомиелита. УЗИ, МРТ — при подозрении или для подтверждения развития глубоких гнойных процессов (абсцесса, флегмоны, некротизирующего фасциита или миозита).
 

Как правильно лечить пролежни

Главная цель лечения пролежней — восстановить целостность кожи. Тактика лечения во многом зависит от стадии патологического процесса, размеров пролежня и развившихся гнойно-септических осложнений. Расскажем о некоторых принципах лечения.

В случае развития осложнений (абсцесса, флегмоны, некротизирующего фасциита, остеомиелита, сепсиса и др.) больной нуждается в срочной госпитализации в многопрофильный стационар, имеющий в своём составе отделение гнойной хирургии и реанимации, для оказания своевременной квалифицированной помощи. 

I–II стадии

• Основная задача — предотвратить прогрессирование патологического процесса.

• Лечение консервативное:

  • устраняют сдавление тканей в проблемной области, улучшают кровоток в них;
  • предотвращают инфицирование раны;
  • лечат сопутствующие патологии, являющиеся факторами риска образования пролежней (сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий, анемия и др.);
  • восстанавливают и/или поддерживают водно-электролитный баланс;
  • применяют обезболивающие средства;
  • подбирают средства местной терапии в зависимости от стадии раневого процесса;
  • при необходимости проводят вакуумную терапию пролежневой язвы.

III–IV стадии

• Комбинируют консервативное и хирургическое лечение.
• Хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей.
• Применяют антибактериальные средства для ликвидации раневой инфекции.
• Применяют средства для очищения и заживления раны. Для этого осуществляют подбор адекватных перевязочных средств и современных раневых покрытий, способных создать условия для заживления пролежня. Для стимуляции репаративных процессов и для подготовки к кожной пластике широко используют вакуумную терапию пролежневой раны.

Ввиду того, что у большинства пациентов остаются предпосылки для рецидива или прогрессирования пролежня, по возможности решают вопрос о проведении кожно-пластических вмешательств, направленных не только на более быстрое и качественное заживление пролежня, но и на профилактику его рецидива.

Показания к кожно-пластическим вмешательствам:

• отсутствие положительной динамики (сокращение размеров на 30%) в заживлении пролежневой язвы при проведении адекватной консервативной терапии в течение 6 месяцев и более;
• обширные размеры пролежневой язвы, не позволяющие ожидать её спонтанного заживления; 
• необходимость восполнения кожного дефекта васкуляризованными (хорошо кровоснабжаемыми) тканями для профилактики развития рецидива пролежня (применимо для спинальных и других малоподвижных и обездвиженных больных);
• необходимость срочного проведения оперативных вмешательств, требующих санации очагов инфекции (ортопедических операций, вмешательств на сердце и сосудах, грыжесечения и др.).

При любом варианте лечения обеспечивают хороший уход (с определённой периодичностью меняют положение пациента, применяют противопролежневые матрацы, следят за гигиеной пациента, обеспечивают ему полноценное питание и т.д.).
 

Как предотвратить образование пролежней: принципы профилактики

Профилактика имеет большое значение. Применительно к пролежням хорошо подходит принцип, сформулированный ещё Гиппократом: «Предупредить легче, чем лечить». Чтобы уменьшить вероятность появления пролежней, следует:

• оценить вероятность их появления;
• уменьшить давление в областях, в которых могут развиваться пролежни (например, применять противопролежневые матрацы);
• улучшить кровоток в местах с повышенной вероятностью появления пролежней;
• контролировать положение пациента в кровати, предупреждать неправильное положение, менять положение;
• наблюдать за кожными покровами в местах с повышенной вероятностью появления пролежней;
• следить за гигиеной пациента, поддерживать чистоту, умеренную влажность, нормальную температуру кожи;
• обеспечить наличие средств для реабилитации и ухода, правильно их подбирать и применять;
• следить за тем, чтобы пациент получал оптимальное количество жидкости и питательных веществ;
• обучать пациентов, которые могут себя обслуживать, ухаживать за собой; обучать родственников уходу за пациентами;
• устранять сопутствующие проблемы (бороться с зудом кожи, болью, нарушением сна; нормализовать психологический статус и т.д.).

Следует отметить, что основой лечения пролежневых язв является их планомерная профилактика у больных из группы риска. Она должна включать в себя раннюю активизацию больных после оперативных вмешательств и тяжёлых болезней, регулярное изменение положения тела больного, находящегося в неподвижном положении, постоянную смену промокшего постельного белья, применение противопролежневых матрацев и других приспособлений для разгрузки наиболее поражаемых областей (крестца, пяточных областей, затылка и др.), использование массажа и лечебной физкультуры.

В случае развития глубоких пролежней основой комплексной терапии должно стать хирургическое лечение с привлечением пластических методов закрытия раны, которое позволяет значительно снизить число осложнений, уменьшить длительность госпитализации и сроки реабилитации больных, добиться улучшения качества жизни и сократить затраты на лечение.

Пролежни — это сравнительно широко распространённая проблема. Вероятность их возникновения можно существенно снизить с помощью профилактических мер. Лечение пролежней может быть непростым. Несвоевременная и/или неадекватная медицинская помощь нередко приводит к развитию тяжёлых гнойно-септических осложнений и увеличивает риски летального исхода. В отделении гнойной хирургии UNIКлиник работают врачи, владеющие современными способами лечения пролежней. Если вы столкнулись с такой проблемой, наши специалисты помогут вам.