Гангрена: причины, симптомы и лечение

Классификация гангрены

Выделяют сухую, влажную и газовую гангрену. По другой классификации газовую гангрену относят к разновидности влажной.

• Сухая гангрена. Встречается в дистальных отделах рук, ног. Вследствие прекращения кровообращения ткани теряют влагу, высыхают, сморщиваются и уплотняются, мумифицируются.
• Влажная гангрена. Чаще развивается при невозможности высыхания, в основном во внутренних органах, а на конечностях — при быстро наступившем обширном омертвении в условиях отёка и венозного полнокровия тканей, которые создают благоприятные условия для развития присоединяющейся гнилостной инфекции.

Причины и факторы риска

Причины

В числе причин гангрены:

• Острые нарушения кровообращения из-за:

  • тромбозов, эмболий магистральных артерий;
  • открытых, закрытых повреждений артерий;
  • слишком продолжительного сдавления сосудов жгутом, тугой гипсовой повязкой, тяжёлым предметом;
  • ущемления, заворота внутренних органов.
• Хронические нарушения кровообращения как следствие заболевания сосудов (атеросклероза периферических артерий, облитерирующего тромбангиита, болезни Рейно, системных васкулитов и др.).

• Нарушение обмена веществ и микроциркуляции:

  • при сахарном диабете (диабетическая гангрена нижних конечностей вследствие диабетической ангиопатии);
  • нейротрофические нарушения.
• Отморожения, термические или химические ожоги.
• Местное воздействие на ткани бактерий, их токсинов (например, при анаэробной инфекции может развиваться газовая гангрена).

Факторы, ускоряющие развитие гангрены и способствующие увеличению объёма поражённых тканей

В их числе:

• нарушения общего состояния организма;
• анемия, гипотония;
• нарушения коллатерального кровообращения;
• хроническое воздействие токсических веществ на организм;
• скорость нарушения кровообращения.  
   

Симптомы гангрены

Они разнообразны и зависят от ряда факторов, в числе которых:

• поражённая область (часть тела, орган, ткань);
• объём, характер поражения;
• выраженность интоксикации организма продуктами распада тканей, бактериальными токсинами.

Приведём примеры характерных признаков при гангрене конечностей и внутренних органов, в том числе признаки, которые предшествуют омертвению тканей.

Гангрена конечностей

Сухая гангрена

• Обычно формируется при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения.
• Болевой синдром выраженный. Наблюдается в покое и усиливается при ходьбе (перемежающаяся хромота), пока ткани ещё жизнеспособны. В последующем чувствительность нарушается, а затем пропадает.
• Бледность кожи, постепенно появляется мраморно-синеватый оттенок.
• Поражённая конечность более холодная по сравнению со здоровой.
• Пульс на периферических артериях не прощупывается.
• Нарушается функция конечности.
• Наступает омертвение тканей (некроз) сначала не имеющее границы. Позже при благоприятном течении гангрены между некротизированными (мёртвыми) и здоровыми тканям появляется демаркационная линия, отделяющая относительно живые ткани от мертвых.
• Общее состояние пациента относительно удовлетворительное.

Если в некротизированные ткани попадает гнилостная инфекция или прекращение кровоснабжения наступает быстро, сухая гангрена может перейти во влажную.

Влажная гангрена

• Бледность кожи.
• Синюшные пятна, пузыри с мутным содержимым.
• Поражённая конечность более холодная по сравнению со здоровой.
• Пульс на периферических артериях не прощупывается.
• Чувствительность и движения отсутствуют.
• Ткани тестоватой консистенции, грязно-серого либо чёрного цвета, со зловонным запахом.
• При газовой гангрене в тканях скапливается газ (является продуктом жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов).
• Быстро нарастает отёк конечности.
• Отсутствует демаркационная линия.
• Общие симптомы: общее состояние пациента тяжёлое, он вялый, заторможенный; отмечается частый пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела и т.д.

Гангрена внутренних органов

Она всегда влажная. Проявления зависят от поражённых структур. Например, при гангрене кишки наблюдаются симптомы перитонита. При гангрене лёгкого отмечаются симптомы выраженной интоксикации, выделяется зловонная гнилостная мокрота (иногда с фрагментами омертвевшей лёгочной ткани).

Осложнения гангрены

Среди них:

• сепсис;
• полиорганная недостаточность;
• лимфангоит, тромбофлебит, гнойный тендовагинит, некротизирующий фасциит и др.;
• в редких случаях - самопроизвольная ампутация участка гангрены.

Методы диагностики

Чтобы поставить диагноз, проводят клиническое и лабораторно-инструментальное обследование.

Клиническое обследование

Включает:

• сбор жалоб, анамнеза;
• осмотр пациента.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

В числе лабораторных методов диагностики:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование системы свёртывания крови;
• микробиологическое исследование раневого отделяемого, некротизированных тканей.

В числе инструментальных методов диагностики:

• УЗИ артерий нижних конечностей;
• исследование кожного кровотока и определение содержания кислорода в тканях;
• рентгенография;
• КТ и КТ-ангиография;
• МРТ и МР-ангиография.

Современные методы лечения гангрены

Как лечат гангрену? Лечебные мероприятия делят на консервативные и хирургические. 

Консервативные мероприятия

• Проводят дезинтоксикацию.
• Борются с инфекцией.
• Улучшают кровоток в тканях. 
• Проводят обезболивание.
• Улучшают функции жизненно важных органов и систем.
• Проводят перевязки зоны поражения.

Необходимо помнить, что только консервативные мероприятия, могут лишь улучшить состояние больного, в благоприятной ситуации привести к отграничению некроза, однако основная роль в лечении больных с гангреной отводится хирургическим методам, которые при своевременной медицинской помощи могут не только спасти жизнь пациенту, избежать высокой ампутации, но даже сохранить опорную функцию конечности. 

Хирургические мероприятия 

При гангрене конечностей:

Основная задача лечения – избежать высокой ампутации конечности, которая в 20-40% случаев приводит к летальному исходу. Достичь этого можно на ранних этапах развития сухой гангрены, когда некротический процесс занимает лишь часть стопы. Учитывая тот факт, что более 90% всех гангрен связана с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, реализуется эта задача путем выполнения реконструктивных сосудистых вмешательств на артериях нижних конечностей. Без хирургического восстановления кровотока сохранение конечности мало перспективно. В современных условиях выполняют как открытые операции на артериях конечности (эндартерэктомия, тромбэктомия, различные виды шунтирования и др.), так и высокотехнологичные малотравматичные эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика, стентирование и др.), которым в последние годы отдается предпочтение. 

После адекватного восстановления кровотока наступает быстрое отграничение нежизнеспособных тканей, и хирурги проводят удаление некротизированных участков в виде ампутации пальцев или части стопы. В случае изначально обширных участков гангрены, распространяющихся выше пяточной кости, выполняют ампутацию на уровне компенсированного кровотока. Чаще всего таким уровнем являются различные отделы голени или бедра. 

При влажной гангрене показана срочная госпитализация больного для проведения неотложной хирургической помощи. Обычно выполняется ампутация конечности, уровень которой определяется объемом поражения тканей и уровнем декомпенсированного артериального кровотока. 

В ходе хирургического лечения гангрены нередко остаются длительно не заживающие раневые дефекты на стопе, культе голени или бедра. Ликвидировать данные раневые дефекты помогают различные виды реконструктивных кожно-пластических вмешательств.

Фото до и после лечения в UNIклиник (произведено стентирование ПБА (периферическая баллонная ангиопластика), транслюминальная артериальная ангиопластика артерий голени, ампутация стопы, вакуумная терапия ран NPWT, кожная пластика):

При гангрене органов брюшной полости:

Выполняют срочную лапаротомию, удаляют некротизированный орган либо его часть, промывают брюшную полость растворами антисептиков.

При гангрене легкого:
 
Обычно производят пульмонэктомию (удаление легкого).

Прогноз и профилактика гангрены

Прогноз

Он может варьировать от благоприятного, позволяющего сохранить опорную функцию конечности и избежать инвалидности, до неблагоприятного. Прогноз зависит от многих факторов, в числе которых:

• разновидность гангрены (сухая, влажная);
• поражённая часть тела (конечность или внутренний орган);
• объём поражённой ткани;
• скорость прогрессирования патологического процесса;
• особенности возбудителя инфекции;
• наличие осложнений;
• своевременность оказания медицинской помощи
• тяжесть сопутствующей патологии.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития гангрены, следует придерживаться ряда рекомендаций. Вот некоторые из них.

Общие рекомендации

• Не курить, заниматься физической нагрузкой

• Контролировать уровень глюкозы, холестерина (общего  и фракций холестерина), артериальное давление, ритм сердца
• Поддерживать оптимальную массу тела
• Обеззараживать раны антисептиком и вовремя обращаться к доктору при признаках инфекции, обморожениях, ожогах
• Соблюдать рекомендации врача, придерживаться назначенной медикаментозной терапии

Рекомендации по предотвращению гангрены лёгкого

• Своевременно лечиться при наличии пневмонии, других болезней бронхолёгочной системы

• Своевременно избавляться от внелёгочных очагов инфекции (например, в ротоглотке)
• Избегать попёрхиваний и вдыхания инородных тел, рвотных масс

Гангрена — это широко распространённая проблема. Вероятность ее возникновения можно существенно снизить с помощью профилактических мер. Лечение гангрены всегда непросто. Несвоевременная и/или неадекватная медицинская помощь нередко приводит к развитию тяжелых последствий в виде высокой ампутации конечности и увеличивает риски летального исхода. В отделении гнойной хирургии UNIКлиник работают врачи, владеющие современными методами лечения гангрены. Если вы столкнулись с такой проблемой, наши специалисты помогут вам.