Диагностика и лечение увеличенных аденоидов

Ребёнок храпит по ночам? Стал хуже слышать? Дышит ртом? Эти и некоторые другие симптомы могут свидетельствовать о таком заболевании, как увеличенные аденоиды. В этой статье мы расскажем, что это за патология, и как врачи нашей клиники могут помочь вашему ребёнку.

Что такое аденоиды

Аденоидами в обиходе называют носоглоточную (глоточную) миндалину (лат. tonsilla adenoidea). Ещё одно её название — аденоидные вегетации. Носоглоточная миндалина — это часть так называемого лимфоидного глоточного кольца (кольца Пирогова-Вальдейера). Это кольцо представлено скоплениями лимфоидной ткани в теле человека, а именно в начале дыхательных и пищеварительных путей. К элементам лимфоидного глоточного кольца также относятся нёбные и трубные миндалины, язычная миндалина. Лимфоидное глоточное кольцо играет важную роль в работе иммунной системы.

Почему носоглоточная миндалина увеличивается

Пожалуй, вряд ли можно найти ребёнка, который никогда не болел. Респираторные заболевания составляют существенную часть от всех болезней в детском возрасте. У некоторых детей после перенесённого воспалительного процесса в носоглотке носоглоточная миндалина нередко увеличивается (гипертрофируется). Такое увеличение (гипертрофия) аденоидов плохо влияет на здоровье и качество жизни маленького пациента.

Гипертрофия аденоидных вегетаций часто сопровождается гипертрофией нёбных миндалин.

Классификация увеличения носоглоточной миндалины

Выделяют 3 степени гипертрофии аденоидов, в зависимости от степени обструкции просвета хоан (отверстий, которыми каждая половина полости носа открывается в носоглотку).

— I степень: аденоидные вегетации занимают не более 1/3 верхней части свода носоглотки. Носовое дыхание при этом, как правило, не нарушается.

— II степень: ткань глоточной миндалины занимает не менее половины свода носоглотки.

— III степень: ткань глоточной миндалины занимает почти всю носоглотку. Носовое дыхание затруднено, ребёнок часто храпит.

Нередко у пациентов с гипертрофией аденоидов снижается слух из-за развития экссудативного среднего отита. Часто отмечается длительная заложенность носа, отделяемое по задней стенке глотки у ребёнка, покашливание после перенесённого простудного заболевания.

У детей школьного возраста на фоне гипертрофии аденоидов могут развиваться рецидивирующие синуситы (воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа).

Если во время сна ребёнок храпит и у него затруднено носовое дыхание, иногда на фоне этого родители могут отмечать проявления синдрома обструктивного апноэ сна: дневную сонливость, снижение успеваемости ребёнка в образовательных учреждениях, изменения поведения. Также на фоне затруднённого носового дыхания может нарушаться развитие лицевого скелета и изменяться прикус (у ребёнка появляется так называемое «аденоидное лицо»).

При наличии аденоидита (воспаления носоглоточной миндалины) основная жалоба — кашель разной степени выраженности, обычно ночной и утренний. Кашель может как быть сухим, так и сопровождаться наличием мокроты. При этом кашель — это проявление «постназального синдрома», то есть стекания отделяемого по задней стенке глотки. Кашель может отмечаться и при небольшом размере аденоидных вегетаций без сильного нарушения носового дыхания.

Диагностика

Чтобы выявить гипертрофию носоглоточной миндалины и спланировать лечение ребёнка, применяются следующие методы обследования:

— Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Наиболее информативный метод исследования, золотой стандарт диагностики. Применение «гибкой оптики» — фиброскопа маленького диаметра — позволяет проводить исследование максимально безболезненно на амбулаторном приёме, в том числе у детей младшего возраста. Полученное изображение можно сохранять и использовать его для сравнения с предыдущими или последующими данными, что помогает лучше корректировать тактику лечения.

Подробнее об эндоскопических исследования лор-органов читайте здесь

— Рентгенография носоглотки в боковой проекции. Применяется при невозможности проведения эндоскопии носа. Позволяет быстро и безболезненно оценить размеры аденоидных вегетаций при выраженной гипертрофии, но не позволяет оценить состояние слуховых труб, узнать, нет ли новообразований в области свода носоглотки. Также этот метод даёт меньше информации о состоянии аденоидов при умеренной гипертрофии или после ранее перенесённых вмешательств, в том числе после аденотомии.

Так как у детей с гипертрофией аденоидов может часто снижаться слух, нужно исключить развитие отита. Если осложнение одностороннее, снижение слуха на одно ухо у маленького ребёнка может долго оставаться незаметным и выявляться только при обследовании у лор-врача. Для точной диагностики применяется метод импедансометрии, позволяющий быстро определить нарушение функции слуховой трубы или наличие экссудата в ухе и не зависящий от субъективных факторов.

— Чтобы исключить другую патологию, сопровождающуюся нарушением носового дыхания и выделениями из носа, могут понадобиться дополнительные методы рентгенологического обследования, из которых наиболее точным является компьютерная томография (КТ) носа и околоносовых пазух. В UNIКлиник есть возможность выполнить низкодозовую КТ околоносовых пазух, обеспечивающую хорошую визуализацию данной области при небольшой лучевой нагрузке.

Также часто требуются консультации врачей смежных специальностей:

• аллерголога-иммунолога (чтобы исключить аллергическое происхождение отёка слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, при частых эпизодах ОРЗ);
• ортодонта (чтобы исключить нарушения развития лицевого скелета на фоне нарушения носового дыхания, чтобы скорректировать тактику лечения);
• инфекциониста (при затяжном и рецидивирующем течении воспалительного процесса, сопровождающемся увеличением лимфоидных структур носоглотки, лимфоузлов шеи и других групп лимфоузлов).

Если имеются расстройства сна на фоне нарушенного носового дыхания, показана консультация сомнолога (невролога) с проведением диагностики (полисомнографии, респираторного мониторинга) синдрома обструктивного апноэ сна.

Лечение

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• выраженная гипертрофия аденоидных вегетаций: II-III степени, сопровождающаяся нарушением носового дыхания и часто развитием осложнений (отиты);
• нарушения сна и развитие синдрома обструктивного апноэ сна;
• нарушение правильного формирования лицевого скелета и развивающиеся нарушения прикуса.

Противопоказаниями к проведению операции являются:

• острые воспалительные заболевания, в том числе детские инфекции, или контакт с больными детскими инфекциями (в подобных случаях оперативное лечение следует отложить до полного выздоровления и восстановления ребёнка);
• заболевания системы крови;
• аномалии развития сосудов глотки;
• декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, печени и лёгких.

Если у детей с гипертрофией аденоидов есть признаки аденоидита (отделяемое из носа, выраженное усиление заложенности носа, стекание отделяемого из носоглотки, кашель), проводится консервативная противовоспалительная терапия: ирригационно-элиминационная терапия (туалет носа и носоглотки), применение местных сосудосуживающих, антибактериальных и противовоспалительных средств.

После ликвидации воспалительного процесса оценивают показания к хирургическому лечению.

Аденотомия

Операция по удалению гипертрофированной ткани глоточной миндалины называется аденотомией.

Раньше подобное хирургическое вмешательство обычно проводили под местной анестезией, что чаще всего оставляло определённые воспоминания у маленьких пациентов. В ходе операции применяли специальные инструменты — аденотомы, позволявшие «срезать» гипертрофированную ткань аденоидов. После операции часто отмечались рецидивы гипертрофии или могли развиваться рубцовые изменения в носоглотке.

В настоящее время рекомендуется выполнять аденотомию под эндотрахеальным наркозом, что обеспечивает адекватную анестезию и позволяет спокойно проводить операцию, с тщательной остановкой кровотечения в области операционной раны.

Для оптимальной визуализации структур носоглотки применяют эндоскопы с оптическим увеличением и с различным углом зрения, позволяющие оценивать как сами аденоидные вегетации, так и область слуховых труб, структуры полости носа.

В современных стационарах для непосредственного удаления аденоидных вегетаций применяют более совершенные приборы — микродебридеры (шейверы). Они позволяют проводить операцию максимально точно, малотравматично и бескровно, не затрагивая область слуховых труб.

Для остановки кровотечения применяют радиоволновые аппараты со специальными насадками, позволяющими точечно воздействовать на кровоточащие участки слизистой, не повреждая другие структуры носоглотки.