Желтуха у взрослых: причины, симптомы, диагностика и лечение

Пожелтели белки глаз, кожа? В чём может быть причина? О таком синдроме, как желтуха, поговорим в этой статье.

Определение и причины желтухи

Желтуха (латинское название — icterus) — это окрашивание в жёлтый цвет кожи (лица, ладоней и т.д.), склер (белков глаз), слизистых оболочек, обусловленное отложением билирубина из-за чрезмерного его накопления в крови. Такую желтуху также называют истинной. Повышенное содержание билирубина в крови получило название «гипербилирубинемия».

Желтуха — это не болезнь, а синдром, проявление многих болезней.

Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания:

• flavin icterus — лимонно-жёлтый;
• rubin icterus — оранжево-красный;
• verdin icterus — зеленоватый;
• icterus melas — тёмно-оливковый, почти чёрный.

Нужно помнить, что не любое пожелтение кожи, белков глаз можно называть желтухой в медицинском значении этого термина. Желтушность (иктеричность) кожных покровов, склер, причиной которой не является повышенная концентрация билирубина в крови, называют ложной желтухой. Такое возможно, например, при применении ряда лекарств, почечной недостаточности, употреблении большого количества моркови, тыквы. При ложных желтухах слизистые оболочки не желтеют.

Что такое билирубин

Почему человек желтеет? Прежде чем поговорить о причинах желтухи, кратко расскажем о билирубине.

Билирубин — это пигмент. Примерно 80% билирубина образуется в результате регулярно происходящего распада гемоглобина. Гемоглобин — это сложный белок, состоящий из собственно белковой части — глобина, а также небелковой части — гема. Билирубин образуется из гема.

Некоторое количество билирубина образуется из других содержащих гем белков — например, из миоглобина, цитохромов, каталазы.

Образующийся из гема билирубин находится в крови, не растворяется в воде, переносится белком альбумином. Этот билирубин называют непрямым. Если концентрация непрямого билирубина повышается настолько, что часть его остаётся не связанной альбумином, этот билирубин токсичен для головного мозга.

С кровью непрямой билирубин переносится в печень, где отделяется от альбумина, попадает в гепатоциты и связывается (конъюгируется) в них с глюкуроновой кислотой. Такой билирубин называется прямым (связанным, конъюгированным), он малотоксичен для головного мозга.

Связанный билирубин выделяется из гепатоцитов в желчь и с ней попадает в кишечник. Во внепечёночных желчных ходах и в кишечнике из билирубина образуется уробилиноген. Часть уробилиногена всасывается в кишечнике в кровь, по воротной вене попадает в печень, где захватывается и разрушается гепатоцитами. 1% всосавшегося в кровь уробилиногена не захватывается гепатоцитами, а попадает в общий кровоток и выделяется с мочой, в которой под воздействием воздуха и света трансформируется в уробилин.

Основное количество находящегося в кишечнике уробилиногена превращается в стеркобилиноген, который выводится с калом. В прямой кишке и на свету стеркобилиноген превращается в стеркобилин, который придаёт калу его нормальную окраску. Небольшое количество стеркобилиногена всасывается в нижних отделах толстой кишки в кровь, попадает в общий кровоток и выделяется с мочой. В нормальной моче всегда есть следы стеркобилиногена, который под воздействием света превращается в стеркобилин.

Таким образом, в нормальной моче присутствуют следы уробилина и стеркобилина. При исследовании их определяют вместе и обозначают как уробилиноиды.

Краткая сводка по содержанию билирубина в крови

Общий билирубин состоит из непрямого и прямого:

• Непрямой билирубин. Синонимы: несвязанный, неконъюгированный. Составляет 75% от общего билирубина.
• Прямой билирубин. Синонимы: связанный, конъюгированный. Составляет менее 25% от общего билирубина.

Классификация желтух

Существует сравнительно много классификаций желтух. Приведём классификацию, которую используют чаще. Согласно ей, желтуха бывает надпечёночной, печёночной и подпечёночной.

Надпечёночная желтуха

Вызывается увеличением количества непрямого билирубина из-за усиленного разрушения эритроцитов. В числе патологий, при которых наблюдается такая разновидность желтухи:

• наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского — Шоффара);
• гемолитическая анемия, связанная с дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• серповидноклеточная анемия;
• талассемия;
• приобретённая гемолитическая анемия аутоиммунного и неаутоиммунного характера.

Может появиться предположение, что при надпечёночной желтухе билирубин должен быть всегда непрямым, поскольку речь идёт о накоплении непрямого билирубина. Однако нужно помнить, что в гепатоцит поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется с глюкуроновой кислотой, а транспортная система выведения билирубина из гепатоцитов может оказаться недостаточной. В таком случае в крови наряду с повышением концентрации непрямого билирубина (его концентрация будет увеличена в первую очередь) одновременно наблюдается повышение концентрации и прямого билирубина.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха

Она появляется, когда нарушаются какие-либо этапы внутрипечёночного обмена билирубина, например:

• захват билирубина гепатоцитами;
• связывание билирубина с глюкуроновой кислотой;
• внутрипечёночный обмен билирубина из-за повреждения гепатоцитов и их цитолиза (разрушения);
• транспорт желчи и прямого билирубина в её составе в желчные капилляры;
• транспорт желчи по мельчайшим желчным протокам.

Примеры патологий, проявляющихся печёночной желтухой:

• синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона, Ротора;
• острые и хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• склерозирующий холангит;
• застойная сердечная недостаточность;
• холестаз беременных;
• муковисцидоз.

Печёночная желтуха может сопровождаться повышением концентрации как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина.

Подпечёночная (механическая) желтуха

О ней говорят, когда нарушается выведение желчи из желчных протоков и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Как следствие, желчь застаивается, повышается давление в желчных капиллярах, они чрезмерно расширяются, стенки капилляров становятся более проницаемыми и разрываются. В результате желчь поступает в кровь непосредственно и через лимфатические пути.

Среди заболеваний, при которых может наблюдаться подпечёночная желтуха:

— Патологии доброкачественной природы:

• пороки развития: атрезии, кисты общего желчного протока (холедоха); дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные рядом с большим сосочком двенадцатиперстной кишки (большим дуоденальным сосочком — БДС);
• желчнокаменная болезнь — ЖКБ, например: камни в общем желчном, печёночном протоках; вколоченные камни БДС;
• рубцовая стриктура холедоха;
• стеноз БДС;
• перихоледохиальный лимфаденит;
• склерозирующий холангит;
• острый и хронический панкреатиты;
• альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени;
• папилломатоз желчных ходов (имеет высокий риск озлокачествления).

— Патологии злокачественной природы:

• рак головки поджелудочной железы, БДС, желчного пузыря, желчных протоков;
• метастазы в ворота печени;
• брюшная форма лимфогранулематоза;
• гипернефрома правой почки (может прорастать в печень).

Симптомы у взрослых, которые могут встречаться вместе с желтухой

Проявления могут быть разнообразными, в первую очередь они зависят от того, какое заболевание является причиной желтухи. Приведём обзорный перечень некоторых симптомов.

Надпечёночная желтуха

Среди возможных проявлений:

• Общая слабость.
• Головокружение.
• Учащённое сердцебиение.
• Боль в пояснице.
• Повышение температуры тела.
• Увеличение селезёнки (спленомегалия).
• Аномалии развития: башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твёрдого неба.
• Образование желчных камней.
• Потемнение кала и мочи.
• Трофические язвы на голенях.
• Анемия.

Печёночная желтуха

Среди возможных проявлений:

• Общая слабость.
• Потемнение мочи.
• Посветление кала, вплоть до полной обесцвеченности (бело-серый цвет стула).
• Боли в животе, чувство тяжести в правом подреберье.
• Зуд кожи.
• Увеличение печени (гепатомегалия).
• Увеличение селезёнки.
• Вздутие живота.
• Скопление жидкости в брюшной полости.
• Отёчность голеней, стоп.
• Появление синяков на коже даже при лёгких ушибах, щипании.
• Ухудшение, потеря аппетита.
• Тошнота, рвота.
• Диарея, запор.
• Боли в суставах.
• Повышение температуры тела.
• Острая почечная недостаточность.
• Появление острых язв и эрозий в желудке.
• Нарушение минерализации костей.

Подпечёночная желтуха

Среди возможных проявлений:

• Зуд кожи.
• Урежение частоты сердечных сокращений.
• Потемнение мочи.
• Посветление кала, вплоть до полной обесцвеченности (бело-серый цвет стула).
• Интенсивная, спастическая боль в области печени.
• Озноб, лихорадка.

Диагностика желтухи

Она начинается с визита к врачу, чаще всего терапевту или врачу общей практики. На приёме доктор собирает жалобы, анамнез, проводит осмотр.

Чтобы выявить точную причину желтухи, назначают лабораторную и инструментальную диагностику. Перечислим некоторые из возможных исследований.

Лабораторные исследования

I. Анализы крови.

— Общий анализ крови.

— Биохимический анализ крови. Определяют различные показатели, среди них:

• Билирубин (общий, непрямой, прямой).
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ).
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ).
• Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП).
• Щелочная фосфатаза.
• Альбумин.
• 5-нуклеотидаза.
• Сывороточное железо.

— Вирусы гепатитов (A, B, C, D и др.), иные инфекции.

— Иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG).

— Факторы свёртывания крови:

• протромбин;
• факторы V, VII, IX, X;
• фибриноген.

— Холестерин и его фракции.

— Жирорастворимые витамины.

II. Анализ мочи, в том числе определение гемоглобина, билирубина, уробилина.

III. Анализ кала, в том числе определение стеркобилина.

Инструментальные исследования

Среди них:

• УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, селезёнки, воротной вены.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, фиброэзофагогастродуоденоскопия — ФЭГДС, видеоэзофагогастродуоденоскопия — ВЭГДС).
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
• КТ.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРПХГ).
• Лапароскопия.
• Лапароскопическая холецистохолангиография.
• Биопсия печени.

При необходимости проводятся консультации узких специалистов (например, гематолога, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста, хирурга, онколога).

Лечение желтухи у взрослых

Оно зависит от заболевания, проявлением которого является желтуха. Лечение может быть консервативным (медикаменты, диета и т.д.), хирургическим, комбинированным.

Профилактика желтухи

Она заключается в профилактике патологий, проявлением которых является желтуха. Также важно своевременно проходить диспансеризации и профилактические осмотры.

Вопросы и ответы

Заразна ли желтуха?

Желтуха сама по себе не может быть заразной. Однако некоторые заболевания, признаком которых может быть желтуха, заразны. Это, например, вирусные гепатиты.

Нужно ли соблюдать диету при желтухе?

Это зависит от причины желтухи. При некоторых патологиях врач порекомендует придерживаться диеты.

Когда обращаться к врачу?

Это нужно сделать, как только вы заметили пожелтение кожи, белков глаз, слизистых оболочек (достаточно пожелтения даже одной из этих структур), а также при появлении любых других симптомов.