Остеопороз: причины, симптомы, диагностика и лечение

Человек закашлялся и… у него возник перелом рёбер. Возможно ли такое? Да. Подобные переломы костей могут быть одним из проявлений остеопороза. О том, что это за патология, рассказываем в статье.

Определение остеопороза

Остеопороз — метаболическая патология скелета, для которой характерно уменьшение костной массы, нарушение микроскопической структуры костной ткани и, как следствие, патологические переломы.

Патологические переломы — одно из основных последствий остеопороза, имеющих не только медицинское, но и социальное значение. Что такое патологический перелом? Это перелом, возникающий после нагрузки и/или травмы меньшей силы, чем было бы нужно для перелома здоровой кости. Переломы после падений с высоты роста либо меньшей высоты, в том числе падения с кровати, считаются патологическими.

Классификация остеопороза

Эту патологию классифицируют по разным критериям. Приведём примеры.

— По причинам:

• Первичный остеопороз. Развивается как самостоятельная болезнь без обнаруженной иной причины снижения прочности скелета.
• Вторичный остеопороз. Развивается как следствие различных болезней, состояний, применения медикаментов.
• Смешанный остеопороз. Развивается при сочетании первичного и вторичного остеопороза.

— Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом и без него.

— Остеопороз при эндокринных нарушениях.

Из-за чего кости становятся хрупкими: причины остеопороза

Расскажем о некоторых причинах.

Причины первичного остеопороза

Среди них:

• Снижение образования эстрогенов у женщин (в том числе в результате удаления яичников). Способствует развитию постменопаузального остеопороза.
• Возрастное уменьшение костной массы. Такую разновидность остеопороза называют сенильным (старческим) остеопорозом.

К первичному остеопорозу также относят ювенильный (выявляют у детей до 18 лет) и идиопатический (развивается у женщин до менопаузы и мужчин до 50 лет; причины неизвестны). Эти две разновидности остеопороза встречаются нечасто.

Причины вторичного остеопороза

Факторы образа жизни

• Чрезмерное содержание в организме витамина A.
• Чрезмерное потребление поваренной соли.
• Нехватка в организме витамина D.
• Недостаточное содержание в рационе кальция.
• Выраженный дефицит массы тела, резкая её потеря.
• Гиподинамия, в том числе из-за продолжительного (более 2 месяцев) постельного режима.

Вредные привычки

• Курение.
• Чрезмерное употребление спиртных напитков.

Генетические болезни

• Муковисцидоз.
• Синдром Элерса — Данло.
• Болезнь Гоше.
• Гемохроматоз.
• Гомоцистинурия.
• Синдром Марфана.
• Болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса).

Эндокринные нарушения

• Акромегалия.
• Эндогенный гиперкортицизм.
• Сахарный диабет первого и второго типа.
• Гиперпаратиреоз.
• Тиреотоксикоз.

Желудочно-кишечные нарушения

• Целиакия.
• Желудочный шунт.
• Хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
• Недостаточное всасывание питательных веществ в тонкой кишке.
• Панкреатит.
• Первичный билиарный цирроз.

Лекарства

В их числе:

• Средства для связывания желудочной соляной кислоты, содержащие алюминий.
• Средства для лечения эпилепсии.
• Глюкокортикостероиды.
• Ингибиторы протонного насоса (протонной помпы).
• Антидепрессанты.

Причины смешанного остеопороза

Как упоминалось в классификации остеопороза выше, смешанный остеопороз развивается при сочетании первичного и вторичного остеопороза. Приведём пример. У женщины в постменопаузе есть заболевание, способное приводить к развитию вторичного остеопороза. При этом она принимает медикаменты, которые тоже могут быть причиной вторичного остеопороза. Определить первопричину остеопоротических изменений костей в таких случаях сложно.

Важно помнить: остеопороз может развиваться у людей, у которых не удаётся выявить факторы, повышающие вероятность его развития

Как возникает и развивается остеопороз

В организме взрослого человека есть два типа костной ткани: плотный кортикальный — наружный слой костных структур, а также губчатый (трабекулярный) — внутренний, основной слой костных структур.

Костная ткань образуется и резорбируется (рассасывается, разрушается, деградирует) непрерывно. В норме процессы формирования кости и её рассасывания находятся в равновесии. В этих процессах участвуют остеобласты (клетки, которые синтезируют органический костный матрикс и затем обеспечивают его минерализацию) и остеокласты (клетки, которые разрушают костную ткань). Активность этих клеток регулируют паратиреоидный гормон (гормон околощитовидных (паращитовидных) желёз), также известный как паратгормон, паратирин)), кальцитонин (один из гормонов щитовидной железы), эстрогены (женские половые гормоны), витамин D, различные цитокины, иные местные факторы (например, простагландины).

Костная масса достигает пикового показателя приблизительно к тридцатилетнему возрасту. У мужчин она больше, чем у женщин. После того, как костная масса достигает своего пика, в течение примерно 10 лет она остаётся неизменной, в это время процессы разрушения костной ткани приблизительно равны её образованию. С началом менопаузы женщины начинают быстрее терять костную ткань: вначале скорость потери составляет около 2% в год на протяжении примерно 10 лет, после этого она снижается.

При остеопорозе изменяются и кортикальный, и губчатый слои кости. Истончается кортикальный слой, уменьшаются количество и размер трабекул, из-за чего кость становится более пористой (разрежение костной ткани). Трабекулы могут повреждаться либо даже полностью разрушаться. Масса трабекулярной кости уменьшается быстрее, чем кортикальной, так как трабекулярная кость более пористая и обновляется интенсивнее. Хрупкость скелета обусловлена изменениями обоих типов кости.

Симптомы остеопороза

Первый явный симптом — перелом, который возникает при незначительной нагрузке, небольшой по силе травме. Коварство остеопороза среди прочего в том, что до перелома других симптомов не бывает.

Чаще всего ломаются позвонки, второе место по частоте переломов занимает шейка бедра, третье — плечо и предплечье.

После множественных компрессионных переломов появляются и другие признаки:

• устаёт или болит спина;
• уменьшается рост;
• ограничиваются движения;
• болят тазобедренные суставы;
• нарушается вдох;
• выступает вперёд живот;
• увеличивается расстояние от стены до затылка;
• рёбра соприкасаются с тазом;
• появляются изжога, боли за грудиной;
• нарушаются стул, мочеиспускание;
• человек быстро насыщается при приёме пищи;
• уменьшается масса тела.

Если речь идёт о вторичном остеопорозе, то будут и признаки болезни, являющейся причиной остеопороза.

Осложнения остеопороза

К ним относят компрессионные переломы позвонков, переломы бедра. Переломы могут приводить к появлению ряда других патологий, снижающих качество жизни пациента, а иногда повышающих риск развития жизнеугрожающих состояний (например, образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей из-за долго пребывания в постели повышает риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии).

Как проверить наличие остеопороза: диагностика

Как диагностируют остеопороз? Чтобы поставить диагноз, врач беседует с пациентом, в том числе определяет наличие факторов, повышающих вероятность развития остеопороза. Также разработан специальный алгоритм FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), который помогает оценить десятилетнюю вероятность появления переломов при минимальной травме. Пример анкеты представлен ниже (источник: Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза, 2021 г.).

Чтобы выявить признаки компрессионных переломов тел позвонков, врач измеряет рост, оценивает форму грудной клетки и осанку, наличие складок кожи на задней поверхности спины.

Чтобы подтвердить и уточнить диагноз остеопороза, проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Среди них:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови: уровень общего кальция, неорганического фосфора, глюкозы, креатинина (с подсчётом скорости клубочковой фильтрации — СКФ); активность щелочной фосфатазы;
• определение С-концевого телопептида коллагена в крови и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови.

Инструментальные исследования

Среди них:

• Стандартная рентгенография позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции (альтернативно — КТ либо МРТ этих областей).
• Двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

Роль денситометрии в диагностике

Двухэнергетическая рентгеноденситометрия позволяет определить плотность костной ткани. С помощью этого метода диагностики можно выявить остеопороз на сравнительно ранней стадии, оценить эффективность лечения.

Лечение остеопороза

Как лечат остеопороз? Расскажем вкратце о современных подходах к лечению этой патологии.

Консервативное (нехирургическое) лечение

Лекарственная терапия

• Средства, главным образом подавляющие резорбцию (рассасывание) кости. К ним относят препараты из группы бифосфонатов (алендроновая, ризедроновая, ибандроновая, золедроновая кислоты), деносумаб.
• Средства, главным образом усиливающие образование кости. Пример — терипаратид.
• Витамин D в виде колекальциферола + кальций. Их назначают в качестве дополнения к вышеперечисленным основным лекарственным средствам.
• Обезболивающие препараты. Назначают для устранения болей при переломах.
• Физиотерапия, чрескожная электронейростимуляция. Применяют для устранения болей.

Помимо этого, соответствующее лечение проводят при наличии патологий, являющихся причиной вторичного остеопороза.

Ношение корректоров осанки, ортопедических корсетов

Корректоры осанки помогают выровнять спину и помогают мышцам «запомнить» это правильное положение. Корсеты снимают часть осевой нагрузки с грудного и поясничного отделов позвоночника, уменьшают амплитуду движений в нём. Показания к этим приспособлениям, время и периодичность их ношения определяют с учётом конкретной клинической ситуации.

Хирургическое лечение

Его проводят, в частности, у пациентов с:

• с переломами верхней части бедренной кости;
• с переломами шейки бедренной кости;
• с выраженным искривлением грудной клетки, сформировавшимся на фоне множественных переломов позвонков.

Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству устанавливают с учётом конкретной клинической ситуации.

Какой врач лечит остеопороз

Эндокринолог. При необходимости к лечению подключаются врачи других специальностей. Например, помощь гинеколога может понадобиться, если нужно решить вопрос о целесообразности профилактической менопаузальной гормональной терапии. При вторичном остеопорозе, обусловленном заболеванием желудочно-кишечного тракта, пациентом также занимается гастроэнтеролог.

Некоторые принципы реабилитации

I. После хирургического лечения перелома рекомендуется сравнительно рано активизировать пациента (желательно уже на 1–2-е сутки после операции) и начать лечение остеопороза либо другой патологии скелета, которая стала причиной перелома. Это позволяет предупредить новые переломы и улучшить прогноз реабилитации.

II. Устраняют те факторы риска падений, которые можно устранить. Условно можно выделить следующие группы факторов риска:

— Медицинские. В их числе:

• Старческий возраст.
• Плохое зрение.
• Возрастная потеря массы скелетных мышц и нарушение их функции.
• Тревога, возбуждённое состояние.
• Чрезмерное снижение артериального давления при принятии вертикального положения.
• Аритмии.
• Применение определённых медикаментов (например, противоэпилептических, психотропных, наркотических обезболивающих средств; препаратов, использующихся при лечении повышенного артериального давления).
• Депрессия.
• Случаи падения в прошлом.
• Плохое питание.
• Нехватка витамина D.
• Стрессовое недержание мочи.

— Неврологические. В их числе:

• Энцефалопатия.
• Болезнь Паркинсона.
• Кифоз.
• Нарушения баланса.
• Головокружения.
• Ухудшение чувствительности ног.
• Эпилепсия.
• Двигательные нарушения (из-за перенесённого инсульта, мышечных патологий и др.).

— Факторы окружающей среды. В их числе:

• Отсутствие удобных поручней/держателей в ванных комнатах, туалетных
• комнатах.
• Отсутствие помощи при ходьбе («ходунки», трости).
• Скользкий пол.
• Половики и иные препятствия на полу.
• Плохое освещение.
• Протянутые провода.

III. По показаниям используют корректоры осанки, корсеты.

Некоторые принципы профилактики остеопороза

Профилактические меры направлены на то, чтобы:

• набрать максимальную костную массу в детском и молодом возрасте;
• поддерживать костную массу и предупреждать падения у здоровых лиц старшего возраста;
• предотвращать падения и переломы у лиц с установленным переломом в прошлом и с остеопорозом.

Вкратце расскажем о них.

1. Физические нагрузки

— Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) помогают набрать костную массу в юности. Специально подобранные упражнения помогают поддерживать минеральную плотность костей у здоровых пожилых лиц.

— Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи (тайцзицюань), плавание и др.)).

• Помогают укрепить мышечный корсет, улучшить координацию у пожилых пациентов с переломом в прошлом или с установленным остеопорозом.
• При наличии переломов позвонков не следует нагибаться вперёд и вбок, поднимать тяжести, выполнять упражнения, оказывающие силовое воздействие на позвонки (к примеру, бег, прыжки, верховая езда). Также возможны и другие нюансы.

Учитывая вышесказанное, перед началом тренировок рекомендуется проконсультироваться с опытным специалистом по лечебной физкультуре и при необходимости заниматься под его контролем.

2. Приём витамина D и кальция

Витамин D важен для всасывания кальция в кишечнике и для минерализации костной ткани. Основное количество витамина D образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Получить этот витамин из пищи в нужном объёме трудно, так как продуктов, содержащих его в значимом количестве, мало.

Было установлено, что особенности образа жизни с ограничением пребывания на солнце и использование активной защиты от его излучения (солнцезащитные кремы) — одна из важных причин высокой распространённости нехватки витамина D у людей. Поэтому рекомендуется контролировать уровень этого витамина в крови, и если он понижен, обратиться к эндокринологу, который назначит соответствующее лечение.

Что касается кальция. Этот элемент поступает в организм главным образом с продуктами питания (например, молочными). Если по каким-то причинам получать достаточное количество кальция с пищей не удаётся, врач порекомендует препараты кальция.

3. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

Это терапия, которая позволяет устранить дефицит половых гормонов с помощью их синтетических аналогов. Надо помнить, что есть оптимальный период начала МГТ, поэтому нужно регулярно показываться гинекологу, чтобы при необходимости обсудить возможность этого варианта лечения.

4. Сбалансированное питание

Чтобы костная ткань оставалась здоровой, среди прочего важно рационально питаться. Рацион должен быть таким, чтобы в организм попадало достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. При наличии патологий, при которых рекомендуется соблюдать диету, может понадобиться консультация врача-диетолога.

5. Устранение факторов, повышающих риск переломов (см. в разделе «Реабилитация»)

6. Отказ от вредных привычек

Не следует курить и принимать спиртные напитки.

Заключение

Остеопороз — это серьёзная патология. Учитывая то, что она долгое время может никак не проявляться, а клиническим дебютом может быть перелом, важно уже с детства вести образ жизни, уменьшающий вероятность развития этого недуга. Также следует регулярно проходить диспансеризации и профосмотры, а при появлении каких-либо симптомов своевременно обращаться к врачу.